0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故

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北迴線太魯閣號列車出軌事故,國家運輸安全調查委員會官方稱0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故,是2021年4月2日上午9時28分34.08秒發生在中華民國台灣省花蓮縣秀林鄉的臺灣鐵路北迴線清水隧道北口的列車脫軌事故與工程安全事故。2022年5月10日,國家運輸安全調查委員會(以下簡稱運安會)公布《0402臺鐵第408次車清水隧道重大鐵道事故調查報告》(以下簡稱調查報告)。

以下列表條列調查報告內容與搶修進度。

歷史[编辑 | 编辑源代码]

摘要報告[编辑 | 编辑源代码]

2021年(民國110年)4月2日約09時28分,臺灣鐵路管理局(以下簡稱臺鐵局)一列由樹林站開往臺東站第408次車太魯閣自強號(事故列車),由8節車廂組成,搭載498名人員,包含司機員2名、車長1名、清潔人員1名及乘客494名,沿東正線行經和仁站到崇德站間,列車出和仁隧道南口於里程K51+450.1處,撞及一輛先前由軌道上方施工便道,經邊坡滑落而停止於軌道上之大貨車,造成該列車8節車廂全部出軌,第8車廂(車頭)至第3車廂停止於隧道內。該列車第8車廂左側撞及隧道口毀損,第7車廂與第6車廂脫接,第6、5及4車廂擠壓變形。本事故造成司機員2名及乘客47名共計49人死亡,清潔人員1名及乘客212名,共有213人受傷。

事故地點位於和仁隧道南口與清水隧道北口間,事故前該處正進 行臺鐵局「山側邊坡安全防護設施工程」,於西正線軌道上方建置長約125公尺之鋼骨鋼筋混凝土明隧道,以防止落石掉落於西正線軌道上, 臺鐵局原於施工期間設有監視落石人員,並於2021年(民國110年)3月底結束任務而撤離。該工程施工廠商為東新營造有限公司(以下簡稱東新營造),另外由中棪工程顧問股份有限公司(以下簡稱中棪工程)負責專 案管理技術服務,聯合大地工程顧問股份有限公司(以下簡稱聯合大地)負責工程設計與監造技術服務。事故前,臺鐵局為配合清明假期疏運任務,已要求施工廠商自2021年(民國110年)4月1日12時00分起至4月6日12時00分期間停止施工,並透過監造廠商執行完成停工前檢查。

事故當天08時55分許,工地主任駕駛大貨車與移工進入工地內之明隧道上方且另派遣4名工人於明隧道內施工。09時12分44秒,工地主任因操作不當致大貨車於施工便道轉彎斜坡處熄火,且因大貨車電瓶蓄電量不 足無法再次發動,工地主任欲利用挖掘機之電瓶接電,遂以吊帶連接於挖掘機挖斗上之掛勾與大貨車左側立柱,試圖以挖掘機拉動大貨車至 適當位置,約於09時27分05秒之後,吊帶自挖掘機挖斗上脫離,大貨車沿施工便道向下滑動陷入邊坡後,翻滾墜落邊坡,並停止於東正線里程K51+450.1軌道中央,距和仁隧道南口252.1公尺。施工主任因未攜帶臺鐵局行調無線電,並在缺乏緊急通報電話號碼資訊之狀況下,未能即時將緊急狀況通知臺鐵局位於台北之綜合調度所、工區前後之和仁及崇德車站,與鄰近列車之司機員,使列車即時停車。

事故列車於09時28分27秒車頭駛出和仁隧道南口,當時車速為126公里/小時,依眼動儀測試推測,事故司機員在駛出和仁隧道後受視覺明 適應(1.18 秒)及路段彎道影響,約於09時28分32秒,應有機會目視滑落至軌道上之大貨車。該事故列車之列車控制及監視系統(以下簡稱TCMS) 顯示09時28分33秒時,列車煞車段位已經被放置在緊急位,且乘客訪談紀錄顯示事故前有長鳴笛聲。09時28分34秒,事故列車以時速123公里/小時之速度撞及軌道上之大貨車,致列車向左側傾斜,隨後撞及清水隧道北口左側牆壁,列車駕駛室及該車廂左側遭切削並掉落於清水隧道北口外, 事故列車進入隧道內130公尺後停止。

依《運輸事故調查法》,運安會成立專案調查小組進行事故調查,並邀請交通部、鐵道局、臺鐵局、公路總局、公共工程委員會、內政部營建署、勞動部職業安全衛生署、花蓮縣政府、中棪工程顧問股份有限公司、聯合大地工程顧問股份有限公司、東新營造有限公司及和泰汽車公司共同參與。

本報告主要針對施工風險評估、施工安全管理及公共工程採購制度等面向進行分析,內容包括:事故大貨車操作與應變處理、司機員煞車反應、趕工壓力、臨軌施工之安全設備設施、臨軌施工之安全管理與查核、生還因素、臺鐵局手冊品質管理、鐵道列車事件紀錄器與必要紀 錄參數、營建及政府工程採購制度與執行及政府組織任務專責化等。

本事故調查報告於5月6日經運安會第38次委員會議審議通過後, 於5月10日公布。

本事故調查經綜合事實資料及分析結果,獲得本事故影響安全之直接因素、間接因素及根源因素等結論共計47項,改善建議計16項,分述如後:

調查發現[编辑 | 编辑源代码]

與可能肇因有關之調查發現[编辑 | 编辑源代码]
  1. 事故當日,施工廠商東新營造工地主任帶領移工於連假停工期間違規進入工地堆置廢輪胎,隨後駕駛大貨車離開西正線明隧道上方平台,於左轉經東正線上方之施工便道斜坡向下行駛過程中,未適當匹配離合器與油門操控量,造成大貨車熄火,且因電瓶電量流失及蓄電效能不佳,無法再次發動,大貨車遂停止於施工便道斜坡上。
  2. 工地主任未通知車輛維修業者協助,係要求移工將工地內挖掘機行駛至大貨車左側,欲利用兩電瓶相接之方式重新發動大貨車,惟受限於接電線長度,工地主任使用吊帶連接挖掘機挖斗上之掛勾與大貨車左側立柱,於未固定挖斗掛勾端吊帶下,操作挖掘機拖移大貨車左移靠近挖掘機;且工地主任與移工均未持有重機械挖掘機操作職類技術士證。
  3. 因吊帶未固定,約09時27分05秒時脫離挖斗掛勾,破壞原吊帶負載與大貨車重量之靜力平衡,且因施工便道坡度達12.6度,鋪面覆蓋泥土及砂石,輪胎與鋪面間摩擦力無法阻止大貨車向下滑動,上述一連串因素加上該施工便道未設有安全護欄,未能阻止大貨車由施工便道滑落邊坡,最終停止於東正線軌道上。
  4. 工地主任未攜帶臺鐵局花蓮工務段人員於事故前借予之手持式行調無線電,無法使用行調無線電之緊急通話鍵,及時與列車司機員、車站值班人員或綜合調度所人員通話,使列車減速或停止。
  5. 事故列車約09時28分27秒時,於東正線以低於130公里/時速限之126公里/時速度,高速駛出和仁隧道南口,事故司機員約有1.18秒受視覺明適應影響,在未預期前方軌道可能出現障礙物情況下,且因該路段為彎道,自列車駛出和仁隧道後約5.46秒時,司機員可能目視滑落至軌道上之大貨車,於6秒時完成緊急緊軔,惟仍無法阻止列車於緊急緊軔後1秒以123公里/時速度撞及大貨車。
與風險有關之調查發現[编辑 | 编辑源代码]
  1. 事故當日,施工廠商東新營造未派員駐守執行門禁管制,即使派員駐守,面對雇用人欲違反規定進入工地作業時,仍恐無法有效阻擋。
  2. 施工廠商東新營造於工地出入口雖設有大門,但門鎖已故障;監造廠商未依規定監督施工廠商改善門禁管制設施。
  3. 臺鐵局未明訂門禁管制設備建置及保全人員作業程序。
  4. 臺鐵局未施行每日施工通報機制,喪失對鐵路沿線施工狀況及施工人員的管控,增加列車運轉之安全風險。
  5. 臺鐵局與監造廠商之契約無明文確立人員須24小時留駐工地,以及連續假期停止施工期間仍須派員駐地巡查;事故當日監造廠商未依往例於連續假期停止施工期間派員至工地巡查。
  6. 事故前因施作程序及人力問題造成西正線明隧道斜撐工項施工進度落後,可能使得事故當日,施工廠商東新營造於連假停工期間無斷電封鎖下,派遣4名施工人員於西正線接近電車線處施作綁鋼筋工項。
  7. 明隧道工程斜撐工項之施工時段於事故前,因安全考量由日間施工改為夜間施工,致使每日可施工時間減半,惟臺鐵局僅同意施工廠商追加部分工期,並要求增加施工人員,造成趕工壓力。
  8. 設計廠商聯合大地未依臺鐵局安全規範,而將明隧道工程斜撐工項之施工時段規劃為日間施工;專案管理廠商中棪工程及臺鐵局審核時,未發現該工項施工時段違反安全規範。
  9. 臺鐵局未明確定義臨軌施工時須申請如斷電封鎖之條件,造成施工廠商及監造廠商於施工影響行車安全所需之安全防護措施無一致標準。
  10. 臺鐵局對於承包廠商施工人員的施工安全教育訓練係以會議方式取代訓練課程、無訓練教材、時數過短、未有評量制度、且由承包商代表自行施訓等,造成施工人員不清楚臨軌工程之危害風險而進場施作。事故當日進場施工之4名綁鋼筋工人及移工均未接受施工安全教育訓練。
  11. 施工前臺鐵局、專案管理廠商及設計廠商之會勘評估,未能發現施工便道之車輛可能滑落邊坡之風險;施工過程中,曾兩次工程車意外事件,施工廠商勞安衛人員提出設置安全護欄之建議,惟施工廠商工地主任以設計廠商未設計及安衛經費未編列為由而未改善。
  12. 臺鐵局缺乏有效偵測設施得以警示隧道洞口或路塹邊坡處可能影響列車運轉之危害狀況,且未提供適當安全防護措施,不符合交通部「鐵路修建養護規則」之規範要求。
  13. 交通部隧道相關設計規範未納入國際鐵路聯盟(UIC)國際規範及美國聯邦鐵路管理局(FRA)護欄設計建議,設置如導引牆或結構護欄之保護措施,避免及防範列車在隧道洞口前出軌後因車頭偏移角度過大,正面撞擊牆面造成車體嚴重損害的情形發生。
  14. 施工廠商於事故邊坡旁之施工便道未依設計圖鋪設瀝青混凝土,在未變更設計下,以水泥混凝土替代;事故時該便道覆蓋砂石與泥土,車輛易滑出路面;事故前一年交通部、臺鐵局工程施工品質督導小組、臺鐵局勞工安全衛生室、臺鐵局工務處及監造廠商聯合大地共5次督導及查核紀錄,均未有施工便道鋪面之前述缺失。
  15. 交通部查核及臺鐵局之督導及稽核重點,主要在於工程進度及工程品質,對於安全事項僅著重勞工安全之防護,未完整考量其他可能影響列車運轉安全之危害。
  16. 臺鐵局未提供局內工程承辦人員足夠專業教育訓練,造成工程承辦人員無實質審核工程安全事項之能力,未實質審查即簽字備查,審查程序未能發揮應有功能。
  17. 臺鐵局對於工程重要職務如工地主任等人員身分之變動,未訂有管理及審查規範,不利於人員變動前評估其是否適任該職務。
  18. 臺鐵局未明訂提供施工廠商作為緊急通報使用之行調無線電及相關教育訓練規定,產生員工借予施工人員,但未能善用行調無線電緊急通報之狀況。
  19. 臺鐵局未明訂緊急意外事故通報系統告示牌,需明列具有能及時攔停列車權力之鄰近車站行車室、綜合調度所等單位之聯繫方式,亦未要求施工人員隨身配有緊急聯絡卡,未能達成緊急通報效能。
  20. 施工廠商之整體施工計畫未明訂因應施工影響列車運轉安全時,對鄰近車站及綜調所之緊急通報流程,經監造廠商、專案管理廠商及臺鐵局之審核程序亦未發現該缺失。
  21. 本事故罹難乘客站票死亡率約為座票死亡率之7倍;臺鐵局太魯閣號與普悠瑪號每班次限量120張站票之政策,未充分考量碰撞或出軌事故相關安全績效指標之水準,與風險管控措施之健全與有效性。
  22. 交通部列車車輛相關技術標準規範未納入國際規範,如歐盟規範EN15227,訂定列車相關適撞性規範,提供營運機關構於列車採購及監理機關核准營運之許可標準。
  23. 本事故位於車間之站票罹難者計10人,占站票罹難者確認位置者之71.42%,占所有罹難者之20.4%,顯示車間之站票罹難者比例偏高;交通部部頒與臺鐵局之列車車輛相關技術標準規範未定義車廂結構撞擊緩衝區,且臺鐵局未有效限制或警告乘客勿長期停留於屬結構撞擊緩衝區之車廂通道與玄關處。
  24. 臺鐵局於官網與列車內所提供之乘客安全與緊急應變資訊不完整, 可能使得乘客於事故後誤判事故環境之安全危害、或不清楚安全裝備之位置與使用。
  25. 臺鐵局太魯閣號列車配置之安全設備缺乏手持擴音器、自動體外心臟電擊去顫器(AED)、緊急通風系統需車長以手動方式啟動、車長離開車長室後,乘客使用緊急對講機難以與車長通聯等狀況,可能影響緊急應變之執行與成效;交通部部頒之列車車輛相關技術標準規範亦未對傾斜式列車有關緊急應變所需之安全設備提出原則性規範,提供所有營運機關構遵循。
  26. 事故車車長未能完整瞭解太魯閣列車影響乘客生還機率之安全設備設計及使用,如緊急通風及緊急照明等;臺鐵局「車長乘務手冊」未包含列車安全設備之數量、功能與位置等技術資訊,不利於車長熟悉列車安全設備。
  27. 臺鐵局車長之車種訓練採用師徒制之見習方式,無法確保涵蓋各車型所需相關系統、設備之知識及正確操作方式,亦無法確保所有車長完成見習後具一致性之表現能力。
  28. 臺鐵局對於法規要求之技能檢定以訓練方式執行,訓練項目亦未涵蓋相關法規、要點所要求之技能檢定術科項目,無法確保車長值勤時所需技能之熟悉度。
  29. 臺鐵局對太魯閣列車相關之維修手冊、運轉手冊及車長乘務手冊等文件品質管理不佳,不利於確認文件內容之有效性及相關人員取得有效之版本。
  30. 交通部未明訂我國鐵道列車安裝事件紀錄器之相關法規、律定必要參數及抗撞毀殘存能力等基本規格要求,提供鐵道營運機關構遵循。
  31. 施工廠商東新營造工地主任具備營造業負責人身分,違反營造業法規。另內政部營建署之「營造業管理資訊系統」未與「全國建築管理資訊系統」、工程會之「工程標案管理系統」及「經濟部商業司商工登記公示資料查詢服務」等系統進行介接,不利於業主、專案管理及監造廠商進行工地主任資格審核。
  32. 政府採購法及營造業法明文禁止借牌投標行為,惟實務上針對業界「借牌」投標之積習仍未能有效防止。
  33. 我國鐵道局多數業務負責鐵路興建工程,主責之安全監理業務反而僅占人力及預算一小部分,不利於我國鐵路安全監理之專責業務。另臺鐵局除負責營運外,另外亦肩負鐵道工程維修業務,與鐵道局之鐵道工程業務區分存在一定模糊空間,不利於鐵路營運之專責業務。
其他調查發現[编辑 | 编辑源代码]
  1. 本事故東正線上方之施工便道設置有警示帶,其功能係警示人員勿靠近施工便道邊坡,非防止人員或車輛機具墜落;另施工便道處於邊坡上方並非平面路段,僅依「行車安全特別條款」中距最近軌道中心3.0公尺以上設置警示帶之規範,無法達到安全防護的目的。
  2. 事故前一年臺鐵局以行車電報要求為避免影響連假疏運而禁止施工;另於事故前再發函將連假期間原訂慢行區間恢復為原速限。
  3. 清水隧道北口寬度符合「交通部臺灣鐵路管理局鐵路建設作業程序」之界限要求。[1]
  4. 第8至第5車車廂損害嚴重,造成82.1%的傷亡人員。
  5. 第8車與7-8車間之區域罹難者計27人,占所有罹難者之55.1%; 全車站票死亡率為24.6%,明顯高於座票死亡率3.49%。
  6. 事故列車第8車車頭於高速下撞擊大貨車後左傾,接續又與隧道口牆壁撞擊,造成8車前半段及左側車體擠壓與切削等嚴重破壞,以及7-8車間之車體擠壓變形等,係為第8車與7-8車間罹難者最多之主因。
  7. 施工廠商工地主任所有之義程營造於民國107年因偽造承包照片及施工日誌遭判決有罪,惟工程主辦機關花蓮縣政府對於廠商是否符合政府採購法停權標準有疑故未啟動停權機制,致公共工程委員會之電子採購網未將其列為拒絕往來廠商,使義程營造仍可繼續參加公共工程標案。
  8. 被列為政府採購拒絕往來廠商時,其負責人仍可以透過其所擁有之其他廠商名義繼續參與投標。政府工程主辦機關如能透過完整之工程履歷制度,瞭解廠商過往之施工品質查核結果、停權紀錄及同一負責人之其他相關聯性公司資訊等資料,有利其在辦理招標選商時,藉由該資訊選擇優良廠商及工程專業人員參與,以確保公共工程品質。
改善建議[编辑 | 编辑源代码]

運安會針對本次事故調查完畢後,於調查報告中建議台鐵局、交通部、交通部鐵道局、內政部營建署、行政院公共工程委員會改善。如下述:

致交通部臺灣鐵路管理局[编辑 | 编辑源代码]
  1. 針對運轉安全,明訂臨軌施工安全管理規範及落實機制,納入契約要求,並於投標須知中強調其重要性,以充分揭露安全規範。規範內容至少應包含:
    1. 施工前風險識別及評估原則
    2. 定義斷電封鎖實施條件並設置配套程序
    3. 明訂工區範圍且須納入所有受施工影響之可能區域
    4. 要求每日施工通報之機制
    5. 門禁管制設施及措施(排除施工廠商)
    6. 定義監造廠商之工地巡查時間及人數
    7. 虛驚事件的改正及審核
    8. 緊急通報流程、手持式行調無線電申借及訓練、律定緊急聯繫電話之公告及使用
    9. 施工對列車運轉具潛在危險處,設置軌道異物入侵主動偵測設備並提供適當防護措施之指引
    10. 施工人員由臺鐵局直接執行安全訓練(TTSB-RSR-22-05-001)
  2. 建立變動管理制度,明訂人員作業、工程技術、組織人員等變動前須進行危害辨識、經適當風險評估並擬訂控制措施。(TTSB-RSR-22-05-002)
  3. 提供臺鐵局工程發包承辦及查核人員完整之施工影響運轉安全之評估訓練,以提升稽核及審查能力。(TTSB-RSR-22-05-003)
  4. 重新檢視工期追加之計算方式,避免廠商因趕工及成本考量,忽略施工安全防護。(TTSB-RSR-22-05-004)
  5. 參考國際規範,考量如車間通道及玄關之車廂結構撞擊緩衝區,重新評估限制站票區域、設置警告標示與加強車長管控。(TTSB-RSR-22-05-005)
  6. 檢視並強化官方網路平台與列車上之乘車安全資訊,以確保涵蓋事故後乘客所需之緊急應變與安全設備使用資訊。(TTSB-RSR-22-05-006)
  7. 檢視並強化各車型列車之行車應變安全設備、車長所需之安全設備相關技術文件、以及車長訓練與技能檢定方式,以利緊急應變之執行與成效。(TTSB-RSR-22-05-007)
  8. 強化運轉、維修及車長之手冊品質管理,確保文件內容有效性,且相關人員能取得有效之版本。(TTSB-RSR-22-05-008)
  9. 評估安裝符合國際建議標準之事件紀錄器,並積極應用紀錄器內之安全資料提升行車安全。(TTSB-RSR-22-05-009)
致交通部[编辑 | 编辑源代码]
  1. 重新檢視組織分工,明確區分鐵道安全監理、鐵道工程及鐵路營運組織之專責化,以利權責分明。(TTSB-RSR-22-05-010)
致交通部鐵道局[编辑 | 编辑源代码]
  1. 參考國際鐵道安全規範或研究,修訂監理法規納入安全標準或建議措施,如:異物入侵主動偵測系統、隧道防護措施(導引牆或結構護欄)要求、車廂結構撞擊緩衝區定義及警告標示、列車內安全及應變必要設備及標示、列車紀錄器必要參數及抗撞毀殘存能力等。(TTSB-RSR-22-05-011)
  2. 檢視並強化行車人員訓練與技能檢定之查核機制,以確保鐵路營運機構確實執行。(TTSB-RSR-22-05-012)
致內政部營建署[编辑 | 编辑源代码]
  1. 強化「營造業管理資訊系統」並與「全國建築管理資訊系統」、工程會之「工程標案管理系統」及「經濟部商業司商工登記公示資料查詢服務」等系統進行介接並增加勾稽功能主動提出示警,以利業主、專案管理及監造廠商進行工地主任資格審核。(TTSB-RSR-22-05-013)
致公共工程委員會[编辑 | 编辑源代码]
  1. 會同相關單位,檢視及加強宣導防止廠商「借牌」之措施。(TTSB-RSR-22-05-014)
  2. 於現行之政府採購公報系統基礎下,加強宣導廠商停權之判斷準則及即時通報機制。(TTSB-RSR-22-05-015)
  3. 優化及加強宣導運用工程履歷資料,以利工程主辦機關在辦理招標選商時,選擇優良廠商及工程專業人員參與公共工程。(TTSB-RSR-22-05-016)

摘要報告[编辑 | 编辑源代码]

事實經過[编辑 | 编辑源代码]

2021年(民國110年)4月2日約09時28分,臺灣鐵路管理局(以下簡稱臺鐵局) 一列由樹林站開往臺東站第408次車太魯閣自強號(以下稱事故列車),由8節車廂組成,搭載498名人員,包含司機員2名、車長1名、清潔人員1名及乘客494名,沿東正線行經和仁站到崇德站間,列車出和仁隧道南口於里程K51+450.1處,撞及一輛先前由軌道上方施工便道,經邊坡滑落而停止於軌道上之大貨車,造成該列車8節車廂全部出軌。第8車廂(車頭)至第3車廂停止於清水隧道內。該列車第8車廂左側撞及隧道北口毀損, 第7車廂與第6車廂脫接,第6、5及4車廂擠壓變形;本事故造成司機員2名及乘客47名共計49人死亡,清潔人員1名及乘客212名,共有213人受傷。

行政院於民國103年10月14日核定「鐵路行車安全改善六年計畫」, 由交通部轉臺鐵局執行計畫中之「建立邊坡滑動及土石流及強風預警系統 計畫」,其中「邊坡全生命週期維護管理」為上述計畫之子計畫,分別委託 中棪工程顧問股份有限公司(以下簡稱中棪工程)負責專案管理技術服務, 聯合大地工程顧問股份有限公司(以下簡稱聯合大地)負責工程設計與監 造技術服務。因事故地點山坡曾發生落石,為防止落石掉落於軌道上,臺 鐵局除派員監視落石,另與東新營造有限公司(以下簡稱東新營造)簽訂 工程契約,負責北迴線里程 K51+170~K51+500 間之「山側邊坡安全防護設 施工程」,主要於西正線軌道上方建置長 125.35 公尺之鋼骨鋼筋混凝土明 隧道,該工程於民國 108 年 4 月 26 日開工,原預定於民國 109 年 6 月 18 日完工,因為水土保持及變更設計等因素展延至民國110年4月26日。

搶修[编辑 | 编辑源代码]

規劃與實際進度[编辑 | 编辑源代码]

東正線預計搶通週期規劃:

  1. 事故車輛拖離處理:5日(4月2日至4月6日)。實際進度至4月7日凌晨2時30分完成。
  2. 軌道修護:1日(4月7日)。實際進度至4月9日完成。
  3. 電車線及導電軌修復:1日(4月8日)。實際進度至4月9日完成。
  4. 台灣世曦工程顧問股份有限公司及土木技師公會進行隧道結構安全檢測會勘,預計2週(4月20日)完成(隨附檢測報告並提報具體建議),在確保隧道結構安全,再行通車時間之發布。實際進度至4月19日完成[2]

執行歷程[编辑 | 编辑源代码]

事故車廂清理及軌道修復工作[编辑 | 编辑源代码]

  • 2021年4月2日(事故當日)
    • 21時分,台鐵局施工單位先進行北端路線、150公尺鋼軌之修復及電力維修車執行拆除電車線作業。
    • 22時46分,完成相關拆除。
    • 23時41分,台鐵局舖設路線鋼板,以供大型吊車(動力機械)進入執行預計之吊掛作業。
  • 4月3日(事故日起第2日)
    • 04時30分至09時45分,台鐵局先將列車後方(北側向)無受損的第1節車廂(TED1013)和第2節車廂(TEM1025),分別進行拆解與復軌作業。
    • 09時45分,先由2輛分別為1噸和80噸吊車吊掛扶正後,由2輛R180型柴電機車(編號時R189、R193)與一輛藍皮普快車編組的第9083次機務救援車拉至和仁車站暫放,同時逐步進行原車廂下方之軌道修復作業。
    • 11時16分,肇事工程車(下盤部位)吊離軌道。
    • 15時,臺鐵局機務人員完成清水隧道南口位置勘查,原預計施以「隧道內切割」及「車廂吊運作業」計畫,因較為困難且風險高,多方決議放棄自南口拖離方案。
    • 23時,完成修復隧道口北端(原第1、2節車廂下方軌道),近90公尺之軌道作業。
  • 4月4日(第3日)
    • 01時30分至02時間,也將無受損的第3節車廂(TEP1013)吊裝車體、復軌定位及慢速拉出並移轉至和仁車站放置。
    • 12時至18時30分間,第4節車廂(TEM1026)自隧道內拉出並移轉至和仁車站放置[3]
  • 4月5日(第4日)
    • 00時至07時32分間,陸續將第5節車廂(TEM1027)自隧道拖移出。轉移和仁車站。
    • 08時30分,檢察官預計繼續相驗第6車廂。
    • 15時50分,臺鐵局相關主管到場勘查後,決議仍「於北口以柴電機車搶修車輛」及「滑輪捲揚」方式,將後續的第6、7、8節車廂自隧道分段式方式拖離處理。
  • 4月6日(第5日)
    • 00時,第6節車廂(TEP1014)從隧道內拖移出。[4]暫置路線旁空地(由於車廂轉向架與輪軸均已損毀,無法按前例以放置軌道上,並施以拖行運送方式處理)[5]
    • 10時至15時20分,將第七節車廂(TEM1028)緩慢地逐步拉出。並轉移和仁車站放置[6]
2021年4月13日時放置於和仁站、已包覆防水布的事故編組
  • 4月7日(第6日)
    • 02時30分(總計耗費11小時工作週期),終將第8節車廂(TED1014,先頭車)自隧道內以分段方式逐步拖移出,並交由2輛R180型柴電機車(編號R189、R193)自清水隧道北口拖移離開[7]
    • 03時36分,轉至和仁車站放置[8],其中第八節車廂原預計拆解後運出,經在場師傅協助後才改拖出。
    • 06時,清水隧道北口內鋼版鋪設完成,開始鋼軌切除及清運作業。隧道口,4輛敞車運抵現場備用(預裝載破碎零件)。
    • 10時,完成隧道前PC枕軌道復舊。
    • 23時10分,第6節車廂重裝新轉向架後,拖離事故現場,轉運至和仁站存放。至此,事故車輛拖離處理作業在此正式結束。
  • 4月8日(第7日)
    • 01時30分,工務清運清水隧道暫時完成35公尺。
    • 08時,預估將進行隧道內(抽換直結式PC枕約415支及換軌)作業。
    • 至23時,實際完成(PC枕抽換109支,鋼軌鋪設70公尺)。
  • 4月9日(第8日)
    • 03時20分,工務鋪軌完成,敞車7輛裝載運鋼鈑至和仁。
    • 03時40分,號誌完成修復。
    • 04時分至09時分間,電力進場架設電車線(主吊線完成100公尺)。
    • 14時分,隧道內導電軌及隧道外懸臂組調整施作中(預計下午16時前電力部分處理完成)。
    • 16時分,電車線架設完成。
    • 17時分,工務、電務、電力自主檢查完成。
    • 17時40分,後續準備進行隧道內施工。
    • 19時10分至20時10分間,完成相關聯合安全檢查,稽查缺失(A項〈2項〉改善完畢;B項〈5項〉預計16日以前改善完畢;C項預計20日以前改善完畢)。
    • 20時25分,崇德站申請通電及試運轉。
    • 20時47分,開始送電處理。路線修復工程完工後,由E300型電力機車擔任試運轉車輛。
      • 20時17分,崇德站開往和仁站,21時11分通過事故地點,之後在此路段往返2趟,並逐步提高測試速度。
      • 20時56分,崇德站至和仁站間(東正線)8053次辦理(20公里/時,試運轉)。
      • 21時24分,和仁站至崇德站間(東正線)8054次辦理(40公里/時試運轉)。
      • 21時56分,崇德站至和仁站間(東正線)8053次辦理(60公里/時試運轉)。試運轉結果良好,待隧道結構檢測工程確認安全無虞及其他設備復原後,台鐵將擇日公布通車時間。
    • 22時,完成東正線試運轉,現場設施一切正常。
    • 22時05分,花蓮地區應變小組解除,前進指揮所配合局應變中心將於每日8時至18時維持現場開設,但由花蓮工務指揮進駐。
    • 22時30分,崇德站至和仁站間(東正線)斷電封鎖,進行後續施工作業。
  • 4月10日(第9日)
    • 08時30分,中華電信臺灣大哥大遠傳電信、富鈺工程行及俊霖工程行等15位工程人員陸續進場辦理電信電纜復舊工程。
    • 11時,和平電務分駐所值班人員趕赴現場勘查電信業者於隧道內100米處施作漏波電纜
  • 4月11日(第10日)
    • 08時,工區監視器設置前,暫以人力看顧及管制。
    • 10時,AI監視器裝設聯絡安裝事宜及進行規劃。
    • 15時,管制門及安全防護圍籬鋼軌樁進行備料中,而原已移至和仁車站暫放的TEMU1013+1014編組略往南移至和仁車站花蓮方向空股道重新排列,並逐車套上帆布且圍上黃色警戒線。
  • 4月12日(第11日)
    • 10時,定尺軌開始抽換長焊鋼軌鋼軌。
    • 10時10分,安全防護圍籬鋼軌樁材料進場。
  • 4月13日(第12日)
    • 00時,完成長焊鋼軌鋁熱焊接5目及夾膠絕緣接頭1目。
    • 10時30分,紐澤西護欄30個吊裝至廢輪胎區。
    • 10時50分,吊裝運送、隧道補強岩栓記號放樣完成10處。
    • 11時50分,隧道口施工架開始架設。
    • 12時10分,現場管制門禁基礎挖掘完成、監視器電源管線槽挖掘完成、軌道標誌裝設完成。
    • 14時05分,鋼軌接頭焊接完成、鋼軌運送至崇德站卸放。
    • 14時30分,打樁機進場。
    • 18時,隧道口施工架架設完成。
    • 19時30,軌道線形及軌檢儀收測。
  • 4月14日(第13日)
    • 02時,事故段鋼軌計7口焊道作業完成(至11時20止,7口焊道「超音波探傷檢測」完成,等級均為A級)。
    • 09時,岩錨英语Rock bolt相關機具及材料自崇德站進入K51清水隧道現場。
    • 10時40分,道路側鋼軌樁開始打設。
    • 11時30分,岩栓第1孔洗孔作業開始施工。
    • 12時10分,監視器電源及訊號線佈設完成。
    • 14時30分,進行高壓水槍清洗隧道洞口、事故現場所使用之10米鋼軌及受損鋼軌分類後存置於崇德站。
    • 15時,隧道洞口水泥沙漿磨平整修開始。
    • 16時45分,上邊坡鋼軌樁累計打設57支(實57/預124)。
    • 18時,上邊坡鋼軌樁累計打設72支(實72/預124)。
  • 4月15日(第14日)
    • 13時28分,下邊坡吊掛PC枕。
    • 14時27分,下邊坡鋼軌樁打47支完成。
    • 15時,受損岩栓處理(10支),岩栓第1至10孔洗孔作業完成,2、3、6、7、 9、10孔鑽孔完成。
    • 15時35分,上邊坡鋼軌樁打總計124支完成。
    • 16時,吊掛紐澤西護欄。
    • 17時,岩栓第1至10孔洗孔作業完成,1至7、9、10孔鑽孔完成。
    • 16時20分至17時30分間,第一、二道門門禁完成門扇及監視器安裝。
    • 18時30分,上邊坡鋼軌紐澤西護欄,預計60個(預計4月19日中午12時前,再加強置放35個紐澤西護欄)。
    • 19時26分,岩栓1至10孔洗孔、鑽掘完成。
    • 19時36分,斜坡輪胎、第二平台入口處補紐澤西護欄完成。
    • 19時51分,下邊坡紐澤西護欄、PC枕(114根)疊放完成。
    • 20時30分,施作水泥沙漿及岩錨收頭。
  • 4月16日(第15日)
    • 08時30分,隧道洞口表面及結構補強完成。
    • 12時13分,完成隧道內13支(補做3支)岩栓及灌漿作業。

隧道結構安全檢測會勘[编辑 | 编辑源代码]

  • 4月16日
    • 16時,臺鐵召開「北迴線(K51+170至500)山側邊坡安全防護設施工程通車前安全檢查會議」及現勘。
    • 16時52分,通車前試運轉。
  • 4月17日
    • 10時,交通部會同行政院公共工程委員會勞動部召開「臺鐵清水隧道通車前安全檢查完成確認會勘」。
    • 15時30分,交通部與勞動部及工程會臺鐵局召開「 臺鐵清水隧道通車前安全檢查完成確認會勘」

隧道結構安全檢測與周遭環境改善[编辑 | 编辑源代码]

  • 4月17日(第16日)
    • 06時30分,工程車滑落邊坡復舊。
    • 19時,工區內第二面施工告示牌24小時緊急通報電話及工區鄰近兩端車站(崇德站、和仁站)連絡電話加註完成。
    • 22時30分,西線明隧道頂版灌漿口已全數完成加裝覆蓋板完成。
    • 23時30分,東正線(西側)邊坡下之排水溝完成清淤。
  • 4月18日(第17日)
    • 00時30分,臨東正線邊坡鋼軌樁原施設1支鋼筋(含接地線)再補設上、 下2支橫向鋼筋,計3支鋼筋補裝設完成。
    • 01時30分,鋼軌樁完成加設鐵絲網。清晨2時,(西正線)明隧道工地屋頂斜撐上殘餘木料移除及擋牆上模板拆除並清理完成。
    • 02時30分,各區紐澤西護欄群組全數以鋼索串聯。
    • 04時30分,鋼軌樁加設橫向鋼軌5公尺(計13支),總計65公尺。
    • 06時,工地物料全數內移至距離邊坡2公尺以上,缺口處並加設欄杆圍籬。
    • 06時30分,施工便道斜坡西側消能輪胎(列管處所)全數清移完成,東側持續清理中。
    • 11時,岩栓改善列管13處全數完成(於17日上午11時完成),餘建議改善24處(12處先於17日下午18時完成鑽掘、18日上午11時完成6處鑽掘,上午12時,完成19處鑽掘)。
    • 11時19分,(西正線)明隧道北端臨軌開口處,東側設置阻隔完成。
    • 18時30分,岩栓建議改善24處(鑽掘工作全數完成)。
    • 20時,完成灌漿作業。
    • 20時10分,列管處所施工便道斜坡東側消能輪胎(全數清除完成)。
    • 23時8分,隧道內導水板施工人員、機具、材料全數撤離。

通車前安全檢測會勘[编辑 | 编辑源代码]

4月19日(第18日)00時32分,解除崇德站至和仁站(東正線)路線封鎖及通電。凌晨1時39分,電力機車單機(第8451、8452次)崇德站至和仁站間測試正常。上午6時36分,首班客運列車(第4102次)和仁站準點開車。6時45分,(4102次)抵達崇德站,(和仁站至崇德站間)恢復雙線通車[9]

事故車輛後續[编辑 | 编辑源代码]

因編組中有一半數目車廂經撞擊嚴重受損難以修復,初估將在調查作業完成及待司法判決結果報告後報廢除籍,並把可用部分編組改為供應零件。截至2021年12月為止臺鐵局公告為停用。

  • 2021年
    • 8月10日(第117日),由柴電機車R170牽引作8791次,從和仁站迴送裝載較細碎物件的敞車(加掛電源車)至七堵機務段。
    • 12月4~5日(第233~234日),事故編組樹林端兩輛TED1013+TEM1025(1車及2車),由柴電機車R169連掛牽引作8791次,和仁站23時20分開車,限速25公里/小時迴送;5日上午臨時停靠宜蘭站,夜間續由柴電機車R169連掛牽引作8791次,23時10分開車;6日凌晨送抵七堵機務段。
  • 2022年
    • 2022年3月28日(第361日),因應罹難者家屬要求,台鐵局向運安會申請核准,保留事故列車第7及第8節車廂(TEM1027+TED1014),委託民間公司使用拖板車,於28日夜間沿著蘇花路廊北上運到富岡基地(即台北機廠現址)安置,未來將保存在員工訓練中心[10]

參考文獻或引用資料[编辑 | 编辑源代码]

  1. 臺灣鐵路管理局鐵路建設作業程序(文圖)107_5_4.pdf
  2. 「0402臺鐵408次太魯閣號事故」專區/簡報.pdf(110/4/19 10:02更新) 页面存档备份,存于互联网档案馆臺灣鐵路管理局 2021-04-05
  3. 太魯閣第4車廂拖離 車廂連接處嚴重受損|TVBS新聞, [2021-04-04], (原始内容存档于2021-04-11) (中文(中国大陆)) 
  4. 第6節車廂外側整片刮痕 玻璃碎裂車體變形|TVBS新聞, [2021-04-06], (原始内容存档于2021-04-24) (中文(中国大陆)) 
  5. 【太魯閣號出軌】最新》第六節車廂已拉出 但轉向架底盤全毀無法拖離@東森新聞 CH51, [2021-04-06], (原始内容存档于2021-04-17) (中文(中国大陆)) 
  6. 太魯閣號撞車事故 第七節車箱變型扭曲 (新闻稿). 聯合報. 2021-04-06 [2021-04-06]. (原始内容存档于2021-04-17). 
  7. 影/太魯閣號撞車事故第八節車廂 凌晨拖離現場 (新闻稿). 聯合報. 2021-04-07 [2021-04-06]. (原始内容存档于2021-04-06). 
  8. 李忠衛. 太魯閣號事故宛如人間煉獄 台鐵員工:好幾天不敢吃肉. PeoPo公民新聞. 2021-04-08 [2021-04-08]. (原始内容存档于2021-04-24) (中文(臺灣)). 
  9. 「0402臺鐵408次太魯閣號事故」專區/ 應變時序/ 應變時序(110/4/19 17:10更新) (新闻稿). 交通部臺灣鐵路管理局. 2021-04-19 [2021-04-10]. (原始内容存档于2021-04-10) (中文(臺灣)). 
  10. 張祈. 太魯閣事故第7、8節車廂 28日北運移地保存. 中央社. 2022-03-25 [2022-03-25]. (原始内容存档于2022-05-31).